¿Es recomendable el manejo conservador o el quirúrgico en un esguince de tobillo de tercer grado?

Para poder contestar a esta pregunta, es necesario conocer algunos conceptos que juegan un papel muy importante en este padecimiento.

Un ligamento es una estructura flexible que refuerza la cápsula articular que rodea a la articulación. Los ligamentos funcionan como un freno mecánico para mantener a la articulación dentro de un rango de movimiento seguro. Sin embargo, los ligamentos no son invulnerables, sino que pueden lesionarse ante un estrés mecánico muy fuerte. A la lesión que involucra a los ligamentos se le conoce como esguince o más coloquialmente torcedura.

Un esguince consiste en la ruptura parcial o total de uno o más ligamentos que conforman la articulación y se caracteriza por dolor, hinchazón, inestabilidad y limitación al movimiento. Los esguinces se clasifican dependiendo la severidad de la lesión, siendo el primer grado el más leve y el tercer grado el más severo. El esguince de tercer grado representa una ruptura completa del ligamento, y va acompañada de hinchazón considerable, moretones, disminución significativa del movimiento, imposibilidad para caminar e inestabilidad. Pero además de la ruptura de los ligamentos, el esguince puede ocasionar fracturas y lesiones de otras estructuras blandas como nervios, tendones y cartílago articular. No obstante, para poder determinar si la ruptura del ligamento fue parcial o completa, y si el accidente provocó el daño de otros tejidos, es necesario realizar pruebas clínicas e imagenológicas como radiografía, ultrasonido y resonancia magnética.

Se ha observado que la atención brindada dentro de las primeras 72 horas posteriores al evento traumático conlleva a mejores resultados tanto a corto como a largo plazo, así como menos repercusiones negativas económicas y sociales y, dependiendo de la severidad del esguince en cuanto a daño, es el abordaje que decide el médico en conjunto con su paciente, pudiendo ser un manejo conservador o quirúrgico.

El manejo conservador se caracteriza por un periodo de inmovilización seguido de terapia física. El abordaje inicial del esguince de tercer grado es la aplicación del protocolo PEACE & LOVE por sus siglas en inglés (Protección, Elevación, Anti-inflamatorios evitarlos, Compresión, Educación, Load [carga], Optimismo, Vascularización, Ejercicios).

La inmovilización no debe exceder las 6 semanas y esta debe ser mediante una férula removible debajo de la rodilla que permita la carga de peso. Durante el tiempo de inmovilización deben realizarse ejercicios activos conforme el dolor y la hinchazón lo permitan, además de realizar ejercicios de mantenimiento de la fuerza del resto de las articulaciones que no fueron dañadas, ello para prevenir la debilidad y la atrofia muscular. Una vez terminado el tiempo de inmovilización, se comienza con ejercicios de fortalecimiento de tobillo y con cargas de peso, posteriormente se realiza la reeducación de la marcha y el entrenamiento propioceptivo para prevenir futuros esguinces y evitar la inestabilidad crónica. Este entrenamiento debe durar entre 3-6 semanas para ser efectivo.

Cuando hay presencia de fracturas inestables, defectos osteocondrales, cuerpos extraños sueltos o ruptura del tendón peroneo, se opta por el abordaje quirúrgico, el cual consiste en la reconstrucción de ligamentos y reparación de los anclajes por medio de sutura o injertos. Dependiendo del número de complicaciones asociadas, es el tiempo de estancia hospitalaria, sin embargo, la mayoría de pacientes obtienen el alta a las 24 horas post-cirugía.

Una vez finalizado el periodo de hospitalización, se realiza el mismo procedimiento que el abordaje conservador, sólo que la diferencia es que el tiempo de inmovilización es nulo o más breve y tienden a rehabilitarse en menor tiempo. No obstante, cierto porcentaje de pacientes que son sometidos a cirugía tienen la sensibilidad del pie alterada.

En los últimos años, se han llevado a cabo diversos estudios que ponen a prueba tanto el manejo conservador como el abordaje quirúrgico y en varios de ellos se ha concluido que hacen falta más estudios para llegar a una resolución. De modo que la decisión que el médico toma está basada en los resultados de diferentes estudios así como en las necesidades del paciente.

Bibliografía

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